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LA MMEI

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Prestataires de soins conventionnés / non conventionnés avec l'Assurance Maladie Obligatoire

Les frais pris en charge par l'Assurance Maladie Obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnels ou établissements de santé) à passé ou non une convention avec l'Assurance Maladie Obligatoire et se conforme aux conditions et aux tarifs de facturation prévus par celle-ci.

1/ Les professionnels de santé sont dits "conventionnés" lorsqu'ils ont adhéré à une convention nationale conclue entre l'Assurance Maladie Obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif conventionnel (TC). Le tarif conventionnel est opposable, c'est à dire que le professionnel de santé s'engage à le respecter.

Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés avec l'Assurance Maladie Obligatoire et la base de remboursement de cette dernière varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d'exercice (secteur à honoraires opposables dit secteur 1 ou à honoraires libres dit secteur 2).

C'est ainsi que le médecin conventionné de secteur 1, secteur à honoraires opposables, applique le tarif fixé par la convention nationale conclue entre l'Assurance Maladie Obligatoire et les représentants syndicaux de la profession. les dépassements d'honoraires ne sont autorisés qu'en cas de demande particulière du patient, comme par exemple, une consultation en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet du médecin.

Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est autorisé à facturer des dépassements d'honoraires avec "tact et mesure". Les médecins ont l'obligation d'afficher, de manière lisible et visible dans leur salle d'attente, leur secteur d'activité, leurs honoraires et le montant d'au moins cinq prestations les plus courramment pratiquées. Les médecins de secteur 2 doivent donner préalablement toutes les informations sur les honoraires qu'ils comptent pratiquer. Dans tous les cas, les dépassements d'honoraires ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie Obligatoire, mais peuvent être pris en charge par l'Assurance Maladie Complémentaire comme la MMEI.

Les professionnels de santé ont l'interdiction de pratiquer des dépassements d'honoraires, notamment aux bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C)

Les professionnels de santé " non conventionnés " (qui n'ont pas adhéré à une convention nationale conclue entre l'Assurance Maladie Obligatoire et les représentants de leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu'ils effectuent sont remboursés sur la base d'un tarif dit "d'autorité", très inférieur au tarif de convention.

2/ Les frais pris en charge des établissements de santé par l'Assurance Maladie Obligatoire dans le cadre d'une hospitalisation varient selon que l'établissement a passé ou non un contrat avec l'Agence Régionale de Santé (ARS) compétente.